Тънките черва почти никога не развиват рак, така че когато се говори за „рак на червото“, почти винига се има предвид рак на дебелото черво и ректума (коло-ректален карцином). Тези тумори на дебелото черво и ректума са сходни по своите биологични характеристики – т.е. техния произход и разпространение. Следователно основните принципи на поведение и лечение не се различават значително.
Коло-ректалният карцином е едно от най-честите онкологични заболявания в наши дни. Има постоянна тенденция към засягане на повече хора. Основни причини за това са нарастване продължителността на живота, лошата профилактика, лошото качество на храните и хранителните навици. За съжаление в България се наблюдават много случаи на напреднал коло-ректален рак.
В повечето случаи коло-ректалният карцином (рак на дебелото и правото черво) се развива от първоначално безобидни предшественици в продължение на години – полипи, известни също като аденоми.
Едва когато тези доброкачествени полипи започнат да растат извън чревната лигавица във външните слоеве на чревната стена, се преминава прагът на злокачествено заболяване (израждане). От този момент нататък може:
Развитието на рака може да бъде благоприятствано от различни фактори, като например:
При около 10 до 15%, а вероятно дори и до 25% от всички пациенти с коло-ректален рак се намира фамилно обременяване, т.е. генетично (наследствено) предразположение, което благоприятства развитието на коло-ректалния рак. В най-често срещаните случаи обаче отговорните гени (все още) не са известни. Съответните гени се идентифицират само при по-малко от 5 процента от всички пациенти с коло-ректален рак, а именно при фамилната аденоматозна полипоза (FAP) и синдрома на Линч (наследствен неполипозен колоректален карцином = HNPCC).
Причините за възникването на полипи и развитие на рак се крият в стареенето на непрекъснато делящите се и регенериращи клетки на чревната лигавица, поради което възникват все повече и повече грешки (мутации) в генетичния материал (генома) на тези клетки. Този нарастващ брой генни мутации постепенно води до все по-бързо делене на клетките – образуват се полипи. Първоначално малките полипи растат бавно, след това все по-бързо и по-бързо и след няколко години гореописаното ниво на злокачественост се преминава.
Независимо от това, задача на лекаря е да разпита всички пациенти – особено пациенти с рак – за трите основни признака на наследствена предразположеност към рак:
При съмнение за наследствена предразположеност трябва да се правят профилактични прегледи за ранно откриване в по-млада възраст. По същия начин всички засегнати роднини трябва да бъдат информирани и прегледани.
Израждането на доброкачественият полип (аденом) в злокачествен рак (карцином) обикновено отнема години, през които първоначално безобидните малки полипи могат да се отстранят по време на колоноскопия и по този начин надеждно да се предотврати развитието на рак. След израждане обаче шансовете за излекуване след операция са по-малко добри. Въпреки това, тъй като полипите се развиват в продължение на много години, има добър шанс за ранно откриване чрез колоноскопия.
Наличните тестове за окултна (скрита) кръв (Хемокулт-тест), са неподходящи за откриване на полипи, които все още са доброкачествени, тъй като кървенето се появява само когато се развие рак. Следователно тези тестове не са метод за ранно откриване.
Крайъгълният камък на лечението е „хирургията“.
Полипите са все още доброкачествени тумори и при тях ендоскопското отстраняване (полипектомия) по време на колоноскопия е достатъчно. Рядко тази полипектомия може да е достатъчна за определени ранни форми на рака и да доведе до излекуване.
Хирургичната терапия все още е основното лечение на колоректален рак, при което трябва да се извърши „радикално“ отстраняване на тумора. Това означава, че карциномът
Тази част от червата, носеща тумора, или дори самият тумор не трябва да бъдат случайно отворен, както и граничният слой на опорака. От значение е „техниката без докосване“, тъй като в противен случай туморните клетки могат да се разпространят и туморът да се върне.
В областта на дебелото черво тези радикални операции (пълна мезоколична ексцизия = CME) са малко по-лесни за изпълнение, отколкото в ректума (тотална мезоректална ексцизия = TME) поради стеснението в малкия таз.
В зависимост от точното разположение на тумора в дебелото черво, тези техники водят до отстраняване на 30 до 50 см черво. Като се има предвид, че човек може да живее и без дебело черво, тези „загуби“ от дебелото черво не са съществени.
Развитието на тези съвременни методи доведоха до много по-висока честота на излекуване с много по-малко усложнения, дължащи се на увреждания на околните структури, нерви и органи. Уврежданията на пикочния мехур и сексуалната функция са станали много по-редки, особено в случай на операция за рак на ректума и в повечето случаи сфинктера може да бъде запазен, като се избягва постоянния изкуствен чревен изход (стома).
По принцип тези операции сега могат да се извършват както конвенционално – чрез голям коремен разрез, така и минимално инвазивно – „безкръвна операция“ чрез няколко малки разреза.
Операциите на дебелото черво се извършват предимно в контекста на възпалителни заболявания и тумори. По принцип всички операции на дебелото черво също са подходящи за лапароскопска процедура, тъй като дебелото черво обикновено е подвижно и лесно достъпно с минимално инвазивни методи.
Дивертикулите са джобовидни разширения в стената на кухите гастроинтестинални (коремни) органи. Различават се т.нар истински дивертикули, при които дивертикулите се образуват от всички слоеве на стената, от така наречените фалшиви или псевдодивертикули, при които само лигавицата преминава през отвор в стената (мускулатура/съединителна тъкан). Обикновено през тези отвори преминават съдовете на чревната стена, което също обяснява защо дивертикулите на дебелото черво възникват по-често по мезентериалната страна на червото, непокрита от опорак. При дивертикулитът на дебелото черво се касае за псевдодивертикули.
Наличието на такива дивертикули на дебелото черво, които не причиняват оплаквания, се нарича дивертикулоза. „Дивертикулна болест“ на дебелото черво е налице, когато на фона на съществуваща дивертикулоза се развият симптоми, възпаление и/или усложнения. Остър дивертикулит се развива при възпаление на псевдодивертикул и на прилежащите тъкани. Той се разделя на неусложнен и на усложнен – при наличие на перфорация, абсцес или фистула. Хроничният дивертикулит се характеризира с повтарящи се или персистиращи епизоди на възпаление, които могат да доведат до усложнения (стеноза, фистули).
Най-често срещаното възпаление в дебелото черво е дивертикулитът, който се развива на базата на джобовидни разширения на дебелочревната стена (дивертикули). Около половината от всички хора на възраст над 60 години в западния свят имат такива дивертикули (дивертикулоза) и около 20 до 30% от тях развиват възпаление на тези разширения (дивертикулит). В около 90% от случаите се засяга сигмоидното и низходящото черво, което представлява една от крайните части на дебелото черво.
Важни са също така нормалното телесно тегло и адекватната физическа активност. Достигането и поддържането им трябва да се препоръчва. Освен това физическата активност може да намали риска от развиване на дивертикулна болест или дивертикулит. Препоръчва се умерена физическа активност от 30 до 60 минути на ден.
Прилагането на тези препоръки може да намали появата на дивертикулит с до 50%.
Някои лекарства могат да увеличат риска от развитие на дивертикулна болест или усложнен дивертикулит. Те включват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), кортикостероиди, опиоди и постменопаузална хормонална заместителна терапия. При хора с дивертикулоза тези лекарства трябва да се предписват само след специална оценка на съотношението полза-риск.
Типични симптоми на острия дивертикулит са най-често остро започваща болка, локализирана в долната лява част на корема с признаци на възпаление като температура >37,6–38 °C, левкоцитоза >10 g/l и повишаване на CRP >50 mg/l („ляв апендицит“). Пациентите съобщават също за нередовна дефекация със смяна на запек с диария, както и обща склонност към запек, загуба на апетит и др.
При съмнение за дивертикулит на базата на снетата анамнеза (оплакванията на пациента) и на физикалния преглед се провеждат допълнително лабораторни и образни изследвания (ехография на коремни органи, компютърна томография). На базата на компютърната томография заболяването се стадира в повечето случаи по класификацията за дивертикулната болест – Classification of Diverticular Disease (CDD).
При поставяне на диагнозата остър дивертикулит колоноскопията няма място като диагностичен метод, тъй като е свързана с висок риск от перфорация на дебелото черво. Освен това основните възпалителни промени са извън лумена на дебелото черво и колоноскопията не може да даде информация за разпространението и евентуалните усложнения на възпалението.
Колоноскопията има важно място при диагностицирането на придружаващите заболявания (например злокачествени), особено преди планирани операции и се препоръчва да се проведе след отшумяване на възпалението след около 6 седмици. Друга индикация е хроничната дивертикулна болест. Така например може сигурно да се диагностицира стенозиращо усложнение и неговата диференциална диагноза – карцином на дебелото черво.
Клиничната проява на хроничния дивертикулит с усложнения се определя от характера на усложнението. Развила се поради рецидивиращи дивертикулити значима стеноза, преобладават оплаквания като спастични болка в долната част на корема (особено от лявата страна), запек, парадоксална диария и нередовни изхождания. Интензитетът на спастичните болки обикновено отслабват след дефекация. Фистулите могат да възникнат като коло-везикални, коло-вагинални, коло-ентерални или коло-кутанни фистули, чиито симптоми варират. В зависимост от локализацията се наблюдават рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, дис- или пневматурия, също коремна или перинеална болка. Дивертикулното кървене обикновено е безболезнено кървене от долния стомашно-чревен тракт, което възниква независимото от наличието на остър дивертикулит. Наличието на кръв в изпражненията при по-възрастни пациенти е причинена в приблизително 50% от случаите от дивертикулно кървене.
Консервативно лечение
В повечето случаи при първата проява на неусложнен дивертикулит лечението се провежда консервативно, което при леки случаи може да се проведе и амбулаторно.
При по-тежко протичащите неусложнени дивертикулити, както и при остри усложнени дивертикулити лечението се провежда в болнични условия. При по-голямата част от пациентите, консервативното лечение е достатъчно, като при около 19% се налага оперативно лечение при неповлияване от консервативното лечение или настъпили усложнения.
Оперативно лечение
Асимптоматичната дивертикулоза (наличието на дивертикули) не е индикация за оперативно лечение. Индикации за операция липсват и след успешно излекуван остър неусложнен дивертикулит.
Абсолютни индикации за операции по спешност са:
– свободна перфорация при дивертикулит с перитонит
– хемодинамично значимо дивертикулно кървене (изключително рядко)
Индикации за планови операции са:
– хроничен усложнен дивертикулит с образуването на значими симптоматични стенози или фистули
– хронично рецидивиращи дивертикулити
Условие за извършването на планова операция по повод на дивертуклна болест е, тя да се извърши в интервал свободен от възпаление, например след повече от 6 седмици след остър дивертикулит.
Друго условие е преди операцията да се проведе пълна колоноскопия, за да се изключат други патологични находки, особено да се изключи наличието на карцином на дебелото черво.
Да, конвенционалните и лапароскопксите операции при заболявания на дебелото черво се осъществяват само в болнични условия и изискват следоперативно наблюдение.
Обикновено изписването Ви се извършва след седмия ден след операцията, ако състоянието Ви го позволява.
Приемът се осъществява в предварително уговорения ден и час. Операцията се провежда на следващия ден.
В деня на приема се взема кръв, прави се кожно-алергично тестуване, ЕКГ и евентуално ехография на корем. Освен това колега анестезиолог и кардиолог ще проведат консултантски прегледи, като при нужда може да назначат допълнителни изследвания.
В деня на приема трябва да сте гладен и жаден, тъй като ще се проведат кръвни изследвания. Често преди тези операции се провежда подготовка на дебелото черво, поради което ще получите точни инструкции за хранителния режим. От полунощ не е разрешен приемът на храна и течности.
Постоперативният хранителен режим се съставя индивидуално, като се имат предвид много фактори като например състоянието на пациента, извършената оперативна интервенция и други.
В зависимост от точното разположение на тумора в дебелото черво, при операцията се отстранява между 30 и 50 см черво. Като се има предвид, че човек може да живее и без дебело черво, тези „загуби“ от дебелото черво не са съществени.
Интензитетът на болката е различен при всеки човек. Дори няколко дни след изписването Ви може да имате оплаквания при натоварване. Това е напълно нормално в началото, поради което спокойно може да приемате изписаните Ви болкоуспокояващи.
Конците или шевният материал след конвенционална операция се свалят на 10-12. ден след операцията.
При лапароскопските операции кожните разрези се зашиват със саморазграждащ се конец. Следователно конците не трябва да се свалят.
При конвенционалните операции къпането се разрешава след свалянето на конците или ако раната е покрита с водоустойчива лепенка.
При лапароскопските операции къпането се разрешава след третия постоперативен ден или ако раните са покрити с водоустойчиви лепенки.
В първите три седмици след операцията не е разрешено плуването и къпането във вана.
Избягвайте излагането на силни UV-лъчи (слънчеви бани, солариум) през първите два месеца. По този начин се подобрява козметичният резултат.
За да осигурите доброто заздравяване на раните включително и на дълбоките слоеве на коремната стена, не трябва да вдигате повече от 10 килограма през първите 4-6 седмици след лапароскопска операция и съответно през първите 2 до 3 месеца след конвенционална операция.
Първоначално трябва да избягвате консумацията на трудно смилаеми храни, както и на храни и напитки, които причиняват образуването на газове и подуване на корема включително газирани напитки. След няколко седмици без оплаквания може стъпка по стъпка да преминете към нормален хранителен режим – от медицинска гледна точна не съществуват ограничения за храни, при условие, че понасяте добре храната. Не е нужно да спазвате каквато и да е диета.
Понякога след операцията се стига до запек през първите няколко дни. Тогава може да се даде леко слабително. Обикновено обилното пиене на течности и движение са напълно достатъчни.
Избягвайте да шофирате кола през първите дни след операцията, тъй като все още може да се появи болка в областта на операцията, напр. при рязко спиране, поради което може да има забавяне на реакцията и създаване на условия за пътно произшествие.
Определянето на продължителността на временната неработоспособност е строго индивидуално, съобразено с първичното заболяване на пациента, необходимостта от долечение, рехабилитация и т.н.
