Диафрагмалната херния представлява преминаването на коремни органи в гръдния кош през вроден или придобит отвор в диафрагмата. Различават се основно две групи диафрагмални хернии – екстрахиатални и хиатални хернии.
Екстрахиаталните хернии възникват на физиологично слабите места в диафрагмата. Такива хернии са например парастерлната херния на Morgagni вдясно, парастерналната херния на Larrey вляво и лумбо-косталната херния на Bochdalek.
Терминът диафрагмална херния често се използва като синоним на хиаталната херния, но в действителност хиаталната херния е вид диафрагмална херния. Тя представлява разширение на естествения отвор в диафрагмата, през който нормално преминава хранопровода от гръдния кош към коремната кухина. В резултат на това части на стомаха могат да преминат от коремната кухина към гръдния кош. При напреднали форми на хиаталната херния през този отвор могат да преминат както целия стомах, така и други коремни органи.
Тип I (аксиална херния) – най-честата форма с около 80-90% от случаите, при която преходът хранопровод-стомах заедно с части на стомаха се преплъзват през разширения отвор в диафрагмата към гръдния кош. По-голямата част от пациентите с аксиални хернии са асимптоматични. Симптомите при този тип хернии се припокриват с тези при Гасто-Езофагеалната Рефлуксна Болест (ГЕРБ).
Тип II (параезофагеална херния) – при този тип херния преходът хранопровод-стомах остава на анатомична позиция в коремната кухина, а през разширения отвор преминават проксималните (най-горните) част на стомаха. Оплакванията се предизвикват предимно от притискане на съседните органи, като може да се срещат и рефлуксни оплаквания.
Тип III (смесена форма) – около 5% от случаите. Тази форма е най-честият вариант на параезофагелната херния. Тя представлява комбинация между Тип I и Тип II, при което през разширения отвор преминава както преходът, така и проксимални части на стомаха.
Тип IV (Upside down стомах) – асоциира се с много големи и комплексни хиатални дефекти, през които преминава не само стомахът, а и други коремни органи като например дебело черво, слезка, панкреас и др.
Приема се, че основни причини за възникването на диафрагмална херния са слабост на съединителната тъкан и постоянното повишаване на налягането в коремната кухина – например поради наднормено тегло, хронични белодробни заболявания, тежка физическа работа и други.
Водещите симптоми варират между рефлуксни оплаквания и такива от притискане в зависимост от големината и морфологията (типа) на хернията.
Така например при Тип I (аксиални) хернии водещи са симптомите на рефлуксната болест (парещи болки зад гръдната кост, кисели оргивания/регургитация особено през нощта и в легнало положение), като трябва да се има предвид, че много често тези хернии не предизвикват оплаквания.
При Тип II основните оплаквания са от притискане на съседните органи – постпрандиална болка, тежест зад гръдната кост, дихателни или сърдечни оплаквания. Тези пациенти също могат да имат рефлуксни оплаквания.
Друг симптом на големите хиатални хернии е анемията – причинена от т.нар. Cameron-лезия (кървящи разязвявания на лигавицата на стомаха – виж по-долу).
Важни методи за диагностиката са контрастното рентгеново изследване и езофаго-гастро-дуоденоскопията (Фиброгастроскопия). Допълнително може да се проведе манометрия и 24-часова pH-метрия.
Рентгеново изследване: провежда се с помощта на прието през устата контрастно вещество (например бариева каша). Повечето специалисти са съгласни, че с този метод могат да се диагностицират хернии с размери над 1-2 см, при което се изобразява не херниалния сак, а части от хернииралия стомах. С помощта на скопия може също да се изследва както мотилитета на хранопровода, така и наличието на „къс“ хранопровод и дивертикули.
До сега се приемаше, че е златен стандарт в диагностиката. През последните години все повече се дискутира, дали изобщо рентгеновото разделение на диафрагмалните хернии е от значение за хирургията и дали рентгеновата диагностика е адекватна и необходима. В клиничната практика е често използван диагностичен метод, въпреки че истинската му диагностична стойност е под въпрос. Така например различаването между Тип I, II и III диафрагмални хернии въз основа на рентгеновата снимка може да е невъзможно и поради факта, че разчитането е силно зависимо от опита на рентгенолога, рентгеново изследване трябва да се прави ограничено.
Горната стрелка посочва прехода хранопровод-стомах,
а долната - отвора в диафрагмата (херниалния отвор, диафрагмално "стеснение").
Ендоскопия: След обстойното разпитване (анамнеза) и физикалния прегледа на пациента Фиброгастроскопия (ФГС) е основен и задължителен елемент от диагностиката. Хиатална херния е налице, когато Z-линията (преходът от многослоен плосък невроговяващ епител на хранопровода към цилиндричен епител на стомаха) се вижда над диафрагмалното „стеснение“. Големината на хиаталната херния може да се определи, като се измери разстоянието между Z-линията и диафрагмалното „стеснение“, виждащо се по гънките стомашната лигавица. Трябва да се има предвид, че това измерване е относително неточно, тъй като няма стандарт за раздуването на стомаха по време на ендоскопията.
Друга важна информация, която предоставя ФГС е изключването или доказването на злокачествено заболяване или на ГЕРБ и нейния стадий (напр. по класификацията на Los Angeles).
Ендоскопски находки като тежък рефлуксезофагит (Los-Angeles Grad C и D) или хистологично доказан Баретов-хранопровод (над 1 см дължина) са доказателствени за ГЕРБ. Ако липсват всякакви ендоскопски признаци за възпаление на хранопровода, може да се отхвърли диагнозата ГЕРБ.
Ако диагнозата не може да се постави с ендоскопия се препоръчва провеждането на манометрия и в последствие при нужда pH-метрия.
a. Херниален отвор на хиатална херния при инверзия с ендоскопа
b. Cameron-лезии с данни за кървене при антеверзио с ендоскопа
Езофаго-Манометрия: С нейна помощ може да се представи диафрагмалното „стеснение“ и долният езофагеален сфинктер. Особено с помощта на новата технология „високо разделителна манометрия“ може да се измери точно дължината на хернията. Друга важна роля на манометрията е да се изключи наличието на нарушение на мотилитета на хранопровода преди извършването на антирефлуксна операция при аксиална херния (Тип I).
При пациенти с параезофагеална херния поставянето на сондата за манометрия може да е изключително трудо и съответно това изследване да бъде невъзможно. При аксиални хернии изглежда, че високо разделителната манометрия дори превъзхожда останалите методи.
Поради продължаващия киселинен рефлукс са възможни възпаления и ракови изменения на лигавицата на хранопровода. В допълнение, хиаталната херния може да доведе до изместване и заклещване на коремни органи (най-често стомах). Възможните последици са притискане и изместване на сърцето и белите дробове, кървене от стомаха и заклещване на хернииралите органи – в най-лошия случай остри спешни състояния.
Индикацията за операция се поставя на базата на типа хиатална херния (Тип II/III/IV виж по-горе) и на тежестта на оплакванията. Тук е важно да се отбележи дали пациентите страдат от ГЕРБ.
Хиаталната херния е важен фактор в патофизиологията на гастроезофагеалната рефлуксна болест. Нейното наличие е свързано със значими симптоми и резистентни на консервативно лечение оплаквания. Въпреки това, само една малка част от населението с хиатална херния имат оплаквания. Проучвания показват, че почти всички пациенти страдащи от ГЕРБ имат хиатална херния, но само 60% от пациентите с хиатална херния имат рефлуксни оплаквания. В зависимост от големината на хернията и херниалното съдържимо симптомите на хиаталната херния могат да бъдат почти идентични с тези на рефлуксната болест. Големи хернии могат да са причината за хронична анемия без да са налични рефлуксни оплаквания.
Проучвания и множество литературни източници показват, че наличието на параезофагеална херния е сама по себе си индикация за операция. Като причини за това се посочва тенденцията за нарастване на този тип херния с нарастване на риска от инкарцерация, както и високата заболеваемост и смъртност в ситуация на спешност. При значително нарастване на херниално съдържимо или при параезофагеални хернии е налице риск от странгулация или инкарцерация (заклещване на органите с нарушена проходимост или кръвоснабдяване). Това може да доведе до исхемия и некроза на стената, което изиква операция по спешност.
Ако симптомите на ГЕРБ не могат да се повлияят от консервативно лечение или са налице рискови фактори за усложнения, трябва да се обсъди хирургично лечение.
Оперативното лечение е показно при големи параезофагеални херни и при „Upside-down-стомаха“, поради потенциално животозастрашаващите усложнения като аспирация, инкарцерация или странгулация.
Уточнения преди операцията:
Индикацията за хирургично лечение трябва да се поставя много строго и да е добре обосновано. Такива пациенти са например тези, които реагират адекватно на дългосрочна медикаментозна терапия или имат непоносимост към антирефлуксни медикаменти. Желанието на пациента за операция може също да е индикация за операция, като тук трябва строго да се прецени риска полза-вреда. Друга индикация за операция е повръщането при иначе медикаментозно добре повлияващи се симптоми.
Преди операцията трябва задължително да се изкключат наличието на ахалазия и еозинофилен езофагит, които са контраиндикации за операция. Също така диагнозата ГЕРБ и нейната причинно-следствена връзка с оплакванията трябва да се потвърди.
С помощта на манометрията може да сес оцени мотилитета на хранопровода, с което могат да се изключат други заболявания на хранопровода, като ахалазия и други мотилитетни заболявания, при които антирефлуксна операция е контраиндикация.
Важно е при изследването да се мисли и за вторичен рефлукс, който не е предизвикан от дефектната антирефлуксна бариера, а от нарушен пасаж в последващите отдели на стомашно-чревния тракт или от други заболявания – например неврологични заболявания като диабетна полиневропатия.
Диафрагмалната херния е много по-рядко срещана причина за операции в сравнение с другите хернии, тъй като киселинният рефлукс в хранопровода може да бъде спрян с лекарства и да се избегнат киселини и/или увреждане на хранопровода.
Докато целта при антирефлуксната операция при тип I хиатална херния е да се оформи маншон от стомашния фундус, за да се подсили долния езофагеален сфинктер и с това да се предотврати рефлукса, целта при симптоматичните хиатални хернии от тип II-IV е да се репонират хернииралите в гръдния кош органи.
При поставяне на индикация за операция трябва внимателно да се преценява съотношението полза-вреда, тъй като при големи хернии от тип IV са налице значителни периоперативни рискове (пневмоторакс, пневмония, интраторакални кръвоизливи, възникване на емпием и др.)
С минимално инвазивна процедура стомахът може да бъде върнат обратно на правилната си позиция и разширеният отвор в диафрагмата може да бъде прецизно намален. Чрез оформянето на маншон от част от стомаха и фиксирането му около долната част на хранопровода се създава нов клапен механизъм, който може надеждно да предотврати връщането на киселина обратно в хранопровода.
Да, възстановяването дори и на малки херния, макар и по безкръвен начин, се осъществява в болнични условия и изисква следоперативно наблюдение.
Обикновено изписването се извършва на 2-рия ден след операцията, ако нямате оплаквания и състоянието Ви го позволява.
Приемът се осъществява в предварително уговорения ден и час. Операцията се провежда на следващия ден.
В деня на приема се взема кръв, прави се кожно-алергично тестуване, ЕКГ и евентуално ехография на корем. Освен това специалист анестезиолог и кардиолог ще проведат консултантски прегледи, като при нужда може да назначат допълнителни изследвания.
В деня на приема трябва да сте гладен и жаден, тъй като ще се проведат кръвни изследвания, след което Ви е разрешено да се храните и да пиете течности. От полунощ не е разрешен приемът на храна и течности, тъй като в деня на операцията трябва да сте гладен и жаден.
При условие, че не Ви се гади, приемът на течности може да започне 3 часа след операцията, като приемът на лека храна (бульон, редки супи, кисело мляко, кремове, пудинг и др.) може да започне след 6-ия час.
Ако приемате антикоагуланти (медикаменти за „разреждане на кръвта“ – например Синтром , Ксарелто (Rivaroxaban), Еликвис (Apixaban), Прадакса (Dabigatran) и други) или антитромбоцитни лекарства (Аспирин, Плавикс (Clopidogrel), Брилик и др.) трябва да информирате предварително Вашия хирург.
Тези лекарства повишават значително риска от кървене както по време, така и след операцията. След консултация с кардиолог те трябва да бъдат или спрени, или заместени с други медикаменти.
Интензитетът на болката е различен при всеки човек. Дори няколко дни след изписването Ви може да имате оплаквания при натоварване. Това е напълно нормално в началото, поради което спокойно може да приемате изписаните Ви болкоуспокояващи.
По време на операцията раните се зашиват със саморазграждащ се конец. Следователно конци не трябва да се свалят. В този случай превръзката се отстранява на 2-рия ден след операцията, след което е разрешено къпането. Може да се използва практически всеки сапун/душ гел, като раната не трябва да се търка. Образуваните корички по раната не трябва да се отстраняват механично, те ще „паднат“ сами под течаща вода. Обикновено след това вече няма нужда от превръзка. В първите три седмици след операцията не е разрешено плуването и къпането във вана.
При наличие на конци те се отстраняват след 8 до 10 дена след операцията при добре зарастнали рани. В тези случаи къпането се разрешава едва след отстраняването на конците. Ако раната се предпази с водоустойчива лепенка, къпането е разрешено веднага след операцията.
Избягвайте излагането на силни UV-лъчи (слънчеви бани, солариум) през първите два месеца. По този начин се подобрява козметичния резултат.
След операцията препоръчвам 1 до 2 седмици физическа почивка. За да осигурите доброто заздравяване на раните, не трябва да вдигате повече от 10 килограма през първите 2 до 4 седмици.
Различните спортове натоварват различно коремната мускулатура и съответно раните, така че аз давам следните насоки:
От 2-та седмица: леки спортове като туризъм, дълги разходки
От 3-та седмица: умерено трудни спортове като колоездене и джогинг
От 4-та седмица: всички игри с топка като футбол, хандбал, тенис, голф и всякакви състезателни спортове.
След операцията препоръчвам 1 до 2 седмици физическа почивка. За да осигурите доброто заздравяване на раните, не трябва да вдигате повече от 10 килограма през първите 6 до 8 седмици.
Различните спортове натоварват различно коремната мускулатура и съответно раните, така че аз давам следните насоки:
От 5-та седмица: леки спортове като туризъм, дълги разходки
От 6-та седмица: умерено трудни спортове като колоездене и джогинг
От 8-та седмица: всички игри с топка като футбол, хандбал, тенис, голф и всякакви състезателни спортове.
Избягвайте да шофирате кола през първите дни след операцията, тъй като все още може да се появи болка в областта на операцията, напр. при рязко спиране, поради което може да има забавяне на реакцията и създаване на условия за пътно произшествие.
В зависимост от работата Ви, няма да можете да работите още 1-2 седмици след изписването Ви.
