Лапароскопски и минимално инвазивни операции при

хернии на коремната стена

Хернии на коремната стена

Хернията (изсипването) представлява преминаването на съдържимото на една телесна кухина към повърхността на тялото или към друга кухина през естествено слаби или болестно преформирани разширени отвори на коремната стена. В зависимост от разположението на дефекта, през който се образува изсипването, хернията бива: слабинна, бедрена, пъпна или епигастрална, диафрагмална, както и много редките Шпигелова и лумбална херния.

Херниите на коремната стена са едни от най-честите заболявания, които налагат оперативно лечение. Те се разпознават лесно. Обичайно пациентът забелязва подутина, която се прибира в легнало положение или при натиск с пръсти. Други симптоми са дискомфот, болка, парене и тежест в областта при вдигане на тежки предмети, физически усилия, кашлица или продължително стоене в изправено положение.

Хернията не търпи обратно развитие и с течение на времето всяка една херния може да се увеличи и да предизвика усложнения. Поради това херниите трябва винаги да бъдат оперативно лекувани. Много голяма част от пациентите с хернии могат да бъдат оперирани по безкръвен начин. Това е свързано с по-кратък болничен престой, по-бързо възстановяване и избягване на усложнения свързани с разреза при конвенционалната операция.

Слабинна (ингвинална) херния

Слабинната херния представлява оформен дефект в областта на слабинния канал, представляващ естествено слабо място в коремната стена. Слабинният канал съдържа при мъжа семенната връв и съдовете, които кръвоснабдяват тестисите, а при жената – облата маточна връзка. При определени обстоятелства, стените на този канал са с намалена здравина и част от органите на коремната кухина преминават през него.

Заболяванетто може да е вродено или придобито, т.е. да се развие в някакъв етап от живота. Среща се и при двата пола, като честотата е значително по-висока при мъжете. 

Методите за лечение се разделят на две основни групи – конвенционални (отворени) и лапароскопски (безкръвни). 

 

Оперативно лечение

Конвенционална (традиционна) техника (с разрез)

При конвенционалната херниопластика се прави един разрез около 8 см в слабинната област, през който хернията се реконструира със собствени тъкани или с имплантиране на синтетично платно. 

Лапароскопска (безкръвна) техника ТАРР (Transabdominal preperitoneal repair) 

При безкръвната херниопластика се правят 3 малки разреза (около 0,5 – 1 см), през които в коремната кухина се вкарва тънък лапароскоп (малък телескоп), свързан с камера и два работни инструмента. Хернията се реконструира чрез поставяне на синтетично платно извън кореманта кухина. По този начин се стабилизира коремната стена, като се избягва възникването на сраствания между платното и коремните органи.

Поради атравматичната, щадяща хирургична техника, следоперативната болка е дискретна. Освен това платното се поставя без напрежение, което позволява по-бързо връщане към нормалната физическа активност в сравнение с конвенционалнта оперативна техника. Тази техниката предоставя козметично безупречни резултати, тъй като почти не остават видими белези. 

Както при всяка лапароскопия и тук коремната кухина и коремните органи се оглеждат внимателно, като така могат рано да се открият безсимптомни болести и проблеми. 

Вентрални хернии

(Пъпна, епигастрална и постоперативна)

Пъпъната херния е първична херния с дефект, разположен по срединната линия в центъра на пъпната връв. В начален стадий през отвора преминава мастна тъкан, а в последствие и органи от коремната кухина. Поради това в началото хернията се проявява с малка мековата подутина, която постепенно нараства, като пъпната херния може да достигне огромни размери. Лечението на пъпната херния при възрастни е единствено оперативно. Пъпната херния се среща 3 пъти по-често при жените.

Епигастралната херния  е първична херния с дефект, разположен по срединната линия между гръдната кост и пъпа. Обикновенно тези хернии са единични и малки. Срещат се по-често при мъжете. 

Постоперативната херния възниква на място на предишна операция. Около 13% от пациентите с „голям коремен разрез“ развиват херния и около 5% от пациентите с „безкръвни операции“.

Оперативно лечение

Методът за оперативно лечение на пъпната херния се избира в зависимост от размера на дефекта, здравословното състояние на пациента, неговата професия и физическо натоварване. 

Конвенционална техника с директен шев при малки хернии

При малки дефекти с размери до 1 см (-2 см) е показана конвенционална реконструкция на хернията през един малък разрез около пъпа. Тогава херния може да се затвори директно с няколко шева.

При дефекти около 2 см в съчетание с други рискови фактори като наднормено тегло, хронични белодробни заболявания, интензивна физическата активност на пациента и др. може да се обсъди използването на платно. 

При по-големи дефекти се препоръчва имплантирането на синтетично платно. Методите за реконструкция и тук могат да се разделят както на конвенционални, така и на минимално инвазивни и лапароскопски  („безкръвни“). 

Конвенционална техника по Rives-Stoppa

Тази техника заема централно място в лечението на средни и големи пъпни, епигастрални и постоперативни хернии. При него синтетичното платно се имплантира в ножницата на правият коремен мускул, зад самия мускул. По този начин платното покрива дефекта „отвътре“, но не е разположено в коремната кухина. От тук идва и абревиатурата Sublay. Този метод лежи в основата на много минимално инвазивни и лапаро-ендоскопски методи.

MILOS (Mini or Less Open Sublay)

Представител на минимално инвазивните техники е методът MILOS. Имплантацията на синтетичното платно се прави както при конвенционалния Sublay, като при MILOS кожният разрез се ограничава до големината на херниалния отвор – до 12 см. MILOS предлага стабилността и здравината на конвенционалната техника по Rives-Stoppa, но с по-добър козметичен ефект, по-слаба постоперативна болка, нисък риск от усложнения от кървене, инфекции и наранявания на органи.

Поради факта, че и при двата метода платното не е разположено в коремната кухина не е възможно възникването на сраствания между платното и коремни органи (като например черва). 

Ендоскопска техника eTEP (extended Totally Extraperitoneal Repair)

Тоталната екстраперитонеална техника (eTEP) представлява иновативна техника за лечение на по-големи пъпни, постоперативни и други вентрални хернии, както и такива сечетани с диастаза на правите коремни мускули. Това е изцяло ендоскопска (безкръвна) процедура за реконструкция на хернии с имплантирането на платно. Платното се поставя отново зад правия коремен мускул, както при MILOS и Rives-Stoppa, но операцията се извършва изцяло през малки кожни разрези.

Често задавани въпроси

Да, възстановяването дори и на малки херния, макар и по безкръвен начин, се осъществява в болнични условия и изисква следоперативно наблюдение. 

Обикновено изписването при ингвинални и малки хернии се извършва на 2-рия ден след операцията, ако нямате оплаквания и състоянието Ви го позволява. 

Приемът се осъществява в предварително уговорения ден и час. Операцията се провежда на следващия ден. 

В деня на приема се взема кръв, прави се кожно-алергично тестуване,  ЕКГ и евентуално ехография на корем. Освен това специалист анестезиолог и кардиолог ще проведат консултантски прегледи, като при нужда може да назначат допълнителни изследвания. 

В деня на приема трябва да сте гладен и жаден, тъй като ще се проведат кръвни изследвания, след което Ви е разрешено да се храните и да пиете течности. От полунощ не е разрешен приемът на храна и течности, тъй като в деня на операцията трябва да сте гладен и жаден. 

При условие, че не Ви се гади, приемът на течности може да започне 3 часа след операцията, като приемът на лека храна (бульон, редки супи, кисело мляко, кремове, пудинг и др.) може да започне след 6-ия час.

Ако приемате антикоагуланти (медикаменти за „разреждане на кръвта“ – например Синтром , Ксарелто, Еликвис, Прадакса и други) или антитромбоцитни лекарства (Аспирин, Плавикс (Клопидогрел), Брилик и др.)  трябва да информирате предварително Вашия хирург.  

Тези лекарства повишават значително риска от кървене както по време, така и след операцията. След консултация с кардиолог те трябва да бъдат или спрени, или заместени с други медикаменти. 

Интензитетът на болката е различен при всеки човек. Дори няколко дни след изписването Ви може да имате оплаквания при натоварване. Това е напълно нормално в началото, поради което спокойно може да приемате изписаните Ви болкоуспокояващи.

По време на операцията раните се зашиват със саморазграждащ се конец. Следователно конци не трябва да се свалят. В този случай превръзката се отстранява на 2-рия ден след операцията, след което е разрешено къпането. Може да се използва практически всеки сапун/душ гел, като раната не трябва да се търка. Образуваните корички по раната не трябва да се отстраняват механично, те ще „паднат“ сами под течаща вода. Обикновено след това вече няма нужда от превръзка. В първите три седмици след операцията не е разрешено плуването и къпането във вана. 

При наличие на конци те се отстраняват след 8 до 10 дена след операцията при добре зарастнали рани. В тези случаи къпането се разрешава едва след отстраняването на конците. Ако раната се предпази с водоустойчива лепенка, къпането е разрешено веднага след операцията.  

Избягвайте излагането на силни UV-лъчи (слънчеви бани, солариум) през първите два месеца. По този начин се подобрява козметичния резултат. 

След операцията препоръчвам 1 до 2 седмици физическа почивка. За да осигурите доброто заздравяване на раните, не трябва да вдигате повече от 5 килограма през първите 2 до 4 седмици.

Различните спортове натоварват различно коремната мускулатура и съответно раните, така че аз давам следните насоки:

От 2-та седмица: леки спортове като туризъм, дълги разходки

От 3-та седмица: умерено трудни спортове като колоездене и джогинг

От 4-та седмица: всички игри с топка като футбол, хандбал, тенис, голф и всякакви състезателни спортове.

След операцията препоръчвам 1 до 2 седмици физическа почивка. За да осигурите доброто заздравяване на раните, не трябва да вдигате повече от 5 килограма през първите 6 до 8 седмици.

Различните спортове натоварват различно коремната мускулатура и съответно раните, така че аз давам следните насоки:

От 5-та седмица: леки спортове като туризъм, дълги разходки

От 6-та седмица: умерено трудни спортове като колоездене и джогинг

От 8-та седмица: всички игри с топка като футбол, хандбал, тенис, голф и всякакви състезателни спортове.

Избягвайте да шофирате кола през първите дни след операцията, тъй като все още може да се появи болка в областта на операцията, напр. при рязко спиране, поради което може да има забавяне на реакцията и създаване на условия за пътно произшествие. 

В зависимост от работата Ви, няма да можете да работите още 1-2 седмици след изписването Ви.